Storia naturale e manifestazioni cliniche

La lezione di oggi è focalizzata sulla tubercolosi, in particolare su alcuni punti peculiari, la storia naturale e le manifestazioni cliniche di questa patologia. E' una patologia importante, come vedete dai numeri, con lo pneumococco è la prima causa di morte per agente infettivo al mondo. Sicuramente è la più importante causa di morte in pazienti affetti da AIDS, anche dopo l'avvento della terapia antiretrovirale, per cui rimane la più grande, la maggiore causa di morte per i pazienti affetti da AIDS.

Un terzo della popolazione mondiale ha avuto contatti col bacillo di Koch, e quindi ha un'infezione tubercolare latente ed i numeri globali sono numeri estremamente importanti: 20 milioni di casi di TB attiva nel mondo, questa è la prevalenza per la tubercolosi al mondo, con un'incidenza di 8 milioni di nuovi casi anno, ed una mortalità che si aggira sui 2-3 milioni di persone all'anno.

Quindi una delle patologie infettive che, non solo nella storia ma anche nel presente, continua ad essere una delle più importanti cause di morte al mondo. L'agente eziologico è il bacillo di Koch, “mycobacterium tuberculosis”, è un bacillo aerobio e soprattutto ha come caratteristica quella di essere alcool-acido resistente, questo permette quindi di colorarlo nelle sessioni istologiche e di poterlo evidenziare al microscopio. 

Come avviene la trasmissione, come si contrae la tubercolosi, come ci si infetta con il bacillo di Koch? La trasmissione è per via erogena e questo rende conto della grande diffusione al mondo e della trasmissibilità dell'infezione; viene trasmessa attraverso le goccioline di flugge, ossia attraverso la saliva, sono particelle molto piccole che contengono il bacillo di Koch e sono in grado di arrivare agli alveoli.

Basta una carica infettante bassa per far sì che l'infezione abbia luogo, alcune decine di microrganismi possono provocare l'infezione, le particelle vengono emesse con lo starnuto o con un colpo di tosse, con catarro, ma comunque anche respirando, parlando, dalle persone che hanno una malattia tubercolare polmonare in atto. Come vedete dalla figura, una persona che starnutisce, una persona che emette un colpo di tosse, emette una grandissima quantità di microrganismi nell'ambiente, e quindi le persone accanto, respirandole, possono in qualche modo contrarre l'infezione. 

Importante è capire però alcune cose: un conto è parlare di malattia, un altro conto è parlare di infezione. Tutte le persone che hanno un'infezione latente, cioè tutte quelle persone che hanno contratto l'infezione, che sono venute a contatto con bacillo di Koch, non trasmettono l’infezione, queste persone hanno, come poi vedremo, il microrganismo contenuto all'interno di alcuni distretti ma non lo emmettono, e quindi non sono in grado di trasmettere l'infezione. L'infezione viene trasmessa dalle persone che hanno una malattia tubercolare acuta in atto.

Quali sono però le forme maggiormente contagiose? La prima, la più importante, è quella laringe pleurica, la forma tubercolare laringea è quella in assoluto più contagiosa, la laringe è vicina alla bocca e quindi è molto più facile che tossendo, parlando, respirando, il paziente possa trasmettere l'infezione e diffondere i bacilli nell'ambiente. Le altre forme sono forme tipicamente polmonari. Quindi quali sono? Con maggiore probabilità, pazienti che hanno cavitazioni al torace, pazienti che hanno un esame microscopico positivo, sicuramente gli adulti e adolescenti, quindi le persone giovani, hanno cariche batteriche maggiore, e quindi trasmettono maggiormente l'infezione. Se un paziente non ha un trattamento o ha un trattamento inefficace, anche in questo caso, seppure sia controllato da una terapia, continua ad emettere bacilli, questi bacini possono trasmettere l'infezione. Quantifichiamo però la trasmissibilità, la probabilità di infettarsi, quindi parliamo di infezione ancora e non di malattia, per cui i contatti stretti di una persona che ha una tubercolosi polmonare, hanno un rischio circa del 25% di contrarre l’infezione, non la malattia, ma l'infezione. Questo caso, di solito riguarda familiari, compagni di camera, amici, colleghi di lavoro, cioè contatti stretti con cui il malato ha passato molto tempo insieme, e anche dal punto di vista della distanza, ha avuto contatti estremamente ravvicinati, contatti irregolari, condivisione regolare dello stesso spazio chiuso, anche qui si aggira intorno al 20-25%, mentre il rischio di contrarre l'infezione scende moltissimo, si arriva in circa ad un rischio del 10-12% per quanto riguarda i contatti saltuari: amici colleghi e familiari che non abbiano però avuto contatti ravvicinati. 

Le statistiche ci dicono che per ogni singolo paziente con una malattia acuta, ci siano 10-15 “contatti persone”, cioè una persona quindi infetta 10-15 persone per ogni malato con una localizzazione polmonare. Abbiamo parlato d'infezione, ma qual'è il rischio di malattia tubercolare? Nel momento in cui io ho un contatto con il “mycobacterium tuberculosis” e quindi entro in contatto con il bacillo di Koch, non è detto che io mi ammali. Il 95% delle persone, ha un'infezione tubercolare latente. Non si sviluppano quindi sintomi e segni di malattia perchè il mycocacterium tuberculosis è controllato dal sistema immunitario.

Solo il 5% dei pazienti che hanno un contatto con il bacillo di Koch, e per vari motivi, per esempio un deficit dell'immunità cellullo-mediata, sviluppa una tubercolosi, in questo caso sviluppano la tubercolosi primaria. I pazienti che hanno l’infezione tubercolosi latente, non si ammalano ma hanno il rischio durante il corso della tutta loro vita, di andare in contro ad una malattia, per cui un 5% delle persone che hanno l’infezione tubercolosi latente, ha un rischio, una possibilità di riattivazione, quindi di evolvere verso una malattia, durante il corso della loro vita. Tubercolosi quindi primaria e tubercolosi postprimaria:

Malattia primaria

– risultato dell’iniziale infezione di MTB – si osserva spesso nei bambini – prevalentemente nei campi medi ed inferiori, accompagnata da linfoadenopatia ilare – nella maggioranza dei casi guarisce spontaneamente – negli immunocompromessi si può sviluppare una miliare

Malattia postprimaria

– deriva dalla riattivazione endogena di un’infezione latente – prevalentemente ai segmenti apicali e posteriori dei lobi superiori – l’estensione è variabile (da piccoli infiltrati ad estese malattie cavitarie) – con la formazione di caverne, il contenuto necrotico viene eliminato nelle vie aeree e dà luogo a lesioni satelliti – l’interessamento massivo di segmenti o di lobi polmonari produce la polmonite tubercolare

 

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad ECM Tubercolosi e Sifilide: vecchi contagi, nuove emergenze, ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto della lezione del dott.: Andrea GORI

Andrea GORI
Medico, Direttore di Unità Operativa Complessa
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