Organizzazione servizi vaccinali/Ruolo del medico competente. Parte1

Parleremo delle vaccinazioni nei lavoratori, e del ruolo del medico competente. Prima di cominciare è necessario fare una rapida premessa, ricordandoci cioè del fatto che, le vaccinazioni, nonostante siano un tema, spesso e volentieri, sottovalutato; sono in realtà uno degli aspetti più importanti, e una delle armi preventive più importanti nelle mani dei medici competenti, e fanno attivamente parte del processo di valutazione e di moderazione del rischio. Schematicamente, dobbiamo ricordarci che attualmente sono riconosciute vaccinazioni obbligatorie, vaccinazioni raccomandate, e vaccinazioni individuate dal medico competente.

Qual'è la distinzione fra queste categorie di presidi vaccinali? le vaccinazioni obbligatorie sono vaccinazioni per le quali la normativa prevede degli espliciti obblighi. Le vaccinazioni raccomandate sono vaccinazione individuate dalle raccomandazioni da parte di decreti ministeriali, da parte di linee guida, da parte di indicazioni normative generali, ma per le quali in esse, in caso di mancata esecuzione, non è prevista quindi una violazione di norma. Abbiamo quindi vaccinazioni individuate dal medico competente ,alla luce della valutazione del rischio. 

Le vaccinazioni di cui parliamo ricadono quindi, sia nell'ambito delle vaccinazioni generali, vaccinazioni per le quali esistono quindi indicazioni, obblighi per la popolazione generale, e vaccinazioni speciali, cioè vaccinazioni per le quali normalmente non sono individuati obblighi o indicazioni specifiche per la popolazione generale, e sono eseguite esclusivamente o quasi nei lavoratori. Ricordiamoci anche che, tutte queste nostre indicazioni, ricadono all'interno di indicazioni generali. Il grosso problema con il quale medico competente si scontra continuamente nel corso della sua attività, è che la presenza di indicazioni e raccomandazioni, anche di normative, non rappresenta un passo immediato per la loro messa in opera.

La prima vaccinazione delle quali parleremo è la vaccinazione antitetanica, essa è una vaccinazione obbligatoria ai sensi della legge 292 del 5 marzo del 1963. L'obbligo vaccinale con la legge 292 fu inizialmente introdotto per i lavoratori del settore edile; ed è stato è stato progressivamente esteso a varie categorie lavorative che sono potenzialmente esposte alle spore tetaniche nel corso della propria attività. 

L'elenco oggi è particolarmente corposo, ricordiamo fra i soggetti che soggiacciono a quest'obbligo, oltre a tutti gli operatori del settore dell'edilizia, anche gli operatori della metalmeccanica e della metallurgia, nonché i lavoratori addetti alla lavorazione del legno. Si tratta quindi di categorie numericamente molto estese, aggiungiamo inoltre, nonostante la progressiva contrazione di questa categoria professionale, gli operatori dei settori agricoli, che sono fra tutte queste categorie lavorative probabilmente ,una delle più critiche nell'adempimento dell'obbligo vaccinale.

Si tratta quindi di un obbligo trasversale a diverse categorie professionali e diversi ambienti di lavoro. Va ricordato, nella caratterizzazione dell'obbligo normativo, che l'attuale legge, la legge 292 1963, non prevede esenzioni nei confronti delle caratteristiche del lavoratore. Ricade quindi, sia sul lavoratore che sul datore di lavoro ove questo sia operante come artigiano. Non prevede esenzioni nemmeno nei confronti di particolari qualifiche all'interno dell'azienda.

La verifica dello stato vaccinale è obbligatoria sin dal momento della prima assunzione, i costi economici sono in carico agli enti tenuti per legge alle prestazioni sanitarie, ovverosia, la dove il lavoratore ricade nelle categorie sopra riportate, l'esecuzione della vaccinazione deve essere eseguita senza costo aggiuntivo per il datore di lavoro, per il lavoratore, da parte dei servizi vaccinali. Nonostante la presenza dell'obbligo vaccinale, la situazione della copertura vaccinale in Italia è storicamente insufficiente. Qui vediamo, in particolare, che il tasso di copertura vaccinale tenda a diminuire in modo significativo a partire dalla fase di età di quarantacinque-sessantaquattro anni. Questo è un fenomeno determinato dal fatto che, la copertura vaccinale antitetanica tende a diminuire progressivamente nel tempo, cioè la vaccinazione tende ad esaurire progressivamente il proprio effetto, e in assenza di richiamo eseguito nell'adulto, la copertura tende a ridursi. 

Questo è un fenomeno particolarmente noto nel personale di sesso femminile, in quanto in passato, fino all'abolizione del servizio di leva, i maschi adulti beneficiavano del richiamo eseguito in occasione del servizio di leva. La scarsa copertura vaccinale antitetanica riscontrata in Italia è testimoniata dal fatto che, ad oggi l'Italia vanta il maggior numero di casi di tetano in tutta Europa. 

Numericamente, pur ricordando che le caratteristiche della notifica presentano una certa eterogeneità fra i vari paesi europei, in Italia accadono annualmente circa la metà di tutti i casi di tetano che si verificano all'interno dell'Unione Europea. Il trend è in progressiva diminuzione ma, rimane tuttora assolutamente insufficiente. Fra le cause di questa insufficienza possiamo evidenziare diversi fattori: i fattori più importanti sono probabilmente da ascriversi alla mancata esecuzione del richiamo semplicemente per dimenticanza o problematiche organizzative. Essendo la vaccinazione da eseguirsi con un lungo lasso di tempo rispetto al precedente richiamo, molto spesso gli operatori coinvolti, semplicemente omettono di eseguire il nuovo richiamo. 

Questo è stato evidenziato soprattutto in due categorie lavorative molto numerose, come gli operatori edili e gli agricoltori. Da tenere presente che, come abbiamo precedentemente ricordato, la copertura vaccinale antitetanica diminuisce progressivamente con le fasce di età più avanzate e quindi; particolarmente a rischio di sviluppare eventualmente le conseguenze più gravi nel contatto con la spora tetanica saranno gli operatori di età superiore ai cinquanta-cinquantacinque anni. Il tema del richiamo vaccinale antitetanico decennale è molto dibattuto.

Attualmente, la legge prevede un richiamo decennale e anche lì decreti ministeriali e relativi agli interventi in urgenza fanno esplicito richiamo alla presenza di un richiamo vaccinale decennale. In realtà, va ricordato che al momento della promulgazione della legge, seguendo quindi le evidenze scientifiche all'epoca disponibili, la periodicità proposta era quadriennale; è stata progressivamente abbassata e portata a decennale in conseguenza dell'evidenza di una prolungata copertura sierologica degli operatori vaccinati, e per ridurre il carico degli eventuali eventi avversi, successivi alla pratica vaccinale che, nel caso della vaccinazione antitetanica, sono complessivamente pochi, sono veramente poco frequenti, tuttavia; dato il grande numero di dosi che l'obbligo individua, andrebbero a determinare un numero significativo di casi in corso di ogni anno. 

Attualmente è in corso un forte dibattito sulla possibilità di allungare ulteriormente i tempi della vaccinazione antitetanica, portando quindi il richiamo da decennale a ventennale. Questo dibattito è basato su due fattori: Il primo è che è stato evidenziato come il livello minimale di copertura vaccinale antitetanica, sia in realtà più basso rispetto a quanto precedentemente individuato, cioè 0,1 unità su millilitro rispetto allo 0,15 che erano inizialmente identificate. Inoltre, è stato evidenziato come, il tempo di dimezzamento dei livelli sierologici, delle immunoglobuline, sia stimabile in circa quattordici- quindici anni, il che significa che, all'incirca il 95% della popolazione adulta, superati i settanta anni di età, rimarrebbe in ogni caso coperto nei confronti della spora tetanica e anche superati i settanta anni di età. Ulteriore tema controverso, che si è aggiunto alla tematica della vaccinazione antitetanica, è la modalità di esecuzione del richiamo. Va infatti ricordato che, il recente piano Nazionale della prevenzione vaccinale, ha richiamato l'importanza di eseguire il richiamo vaccinale antitetanico nell'adulto a cadenza decennale con un preparato, con un formulato trivalente difto, tetano, pertossico.

 

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad ECM Vaccini 2.0: Il libro bianco , ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto della lezione del dott.: Mateo RICCO'

Matteo RICCO'
SPSAL
AUSL Reggio Emilia
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