Malattie cardiovascolari e differenze di genere - PARTE 2

La cardiopatia ischemica aumenta nella donna con l'età, per diventare poi nelle ultime fasi della vita prevalente rispetto all'uomo. Anche l'ictus, sia esso ischemico, sia esso emorragico, ha una maggiore frequenza nella donna rispetto all'uomo, circa il 55% in più. Per quanto riguarda la mortalità per malattie cardiovascolari, intendendosi sia l'infarto che l'ictus, dagli anni 70 agli anni 2000, negli uomini è andata calando in modo veramente importante raggiungendo un limite maggiore del 50%. Le grandi campagne per la prevenzione delle malattie cardiovascolari negli anni 80 si sono focalizzate sull’ ipertensione, negli anni 90 sul colesterolo, l'era delle grandi e le statine, negli anni 90 inizio 2000 si sono concentrate più sulla sindrome metabolica e sul diabete.

L’uomo risponde molto bene a queste campagne di prevenzione, la donna risponde molto meno, ha cominciato a rispondere a queste campagne solamente negli ultimi 10 anni. Adesso comincia però a scendere anche l’indice di mortalità della donna, ma in modo molto meno spiccato rispetto all'uomo, perché la patologia coronarica è ancora troppo spesso considerata una malattia che prevale nell'uomo. Questo è considerato così sia dalle donne stesse, che anche dal mondo. Come mai siamo arrivati a porre così poca attenzione sulle malattie cardiovascolari della donna? I lavori epidemiologici che hanno cercato di indicare quali sono i fattori di rischio per la malattia cardiovascolare dagli anni 50 ad oggi, non hanno considerato per 30-40 anni le donne. Considerate che il MRFIT ha seguito nel tempo 35000 uomini, quindi in questi lavori, che hanno descritto quali sono i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, non sono state inserite le donne. Se poi andiamo a vedere il lavoro dei cardiologi, quelli che invece, oltre ai fattori di rischio, hanno cercato di descrivere quali sono i farmaci da dare   quando uno ha un infarto o uno scompenso cardiaco, vediamo che questi hanno considerato un numero di donne sempre molto basso, quasi sempre inferiore al 20- 25%. Come tutti sappiamo, infatti, quando i gruppi sono così poco bilanciati i risultati statistici non hanno molto significato. Eppure questi lavori, sono quelli che hanno determinato la stesura delle linee guida, e sono quelli che determinano il nostro operare quotidiano e, in questo nostro operare quotidiano, non c'è nessun riferimento alle differenze uomo donna. Di fronte alle linee guida noi ci troviamo anche di fronte ai giudici. Quante sono le differenze tra uomo e donna nella prevenzione, nella clinica, nella diagnostica e nella terapia? La donna innanzitutto non ha i sintomi classici, ha i cosiddetti sintomi atipici. Difficile che voi possiate trovare una donna che fa il tipico gesto che fa l’uomo, quando ha un infarto del miocardio, difficilmente la donna ha un dolore retrosternale, profondo e acuto.

La donna ha dei dolori atipici localizzati in altre parti del corpo, può averli allo stomaco, può averli al dorso e al braccio destro. Ancora più importante, la donna può non avere per nulla dolore, il dolore può infatti mancare completamente e per esempio invece la donna può avere solo delle manifestazioni neurovegetative come sudorazione, stanchezza e mancanza di respiro. La donna, qualche volta, quando arriva in pronto soccorso perché non si sente bene a causa di una cardiopatia ischemica e sta avendo un infarto, va addirittura in area verde invece che in area rossa. Ad esempio io ho avuto una paziente che è stata mandata in gastroenterologia come primo reparto. Questa quindi è una sottolineatura importantissima, e questo purtroppo non è solo un problema che deve sapere il medico ma è un problema che deve conoscere anche il mondo femminile, perché senza prendere troppa paura, c’è comunque bisogno di diffonde un po’ di conoscenza anche nel mondo femminile. Un’altra caratteristica è che l’età di insorgenza di cardiopatia ischemica nella donna è più elevata. La donna fino alla menopausa è protetta dal cosiddetto ombrello estrogenico, quindi le placche aterosclerotiche delle coronarie delle donne sono più giovani, ma questo non è un dato positivo perché, se io restringo un tubo in modo molto veloce, questo non fa in tempo a fare i circoli collaterali, mentre invece se la stenosi avviene lentamente, il nostro sistema vascolare riesce a compensare facendo dei circoli collaterali. Quindi avere delle placche più giovani è purtroppo un lato negativo. Un’ altra caratteristica estremamente particolare della donna è che spesso non ammala le coronarie epicardiche ma ammala il microcircolo.

Tante volte in passato abbiamo mandato a casa delle signore con scritto sulla cartella, infarto a coronarie sane, perché la signora aveva avuto un infarto con tutto il corredo clinico di un infarto ma la coronarografia non faceva vedere alcuna stenosi delle coronarie epicardiche. Molto più spesso nella donna che nell'uomo vi è una coronaropatia mono vasale. Ancora, nella donna si ha spesso un maggiore deficit della contrazione ventricolare, una maggiore compromissione emodinamica perché l'estensione dell’area infartuata è maggiore, probabilmente proprio perché le stenosi sono più recenti. Allora, nella donna che ha un’alta mortalità durante la fase acuta del miocardio, vi sono più aritmie. La rottura del cuore e la dissezione coronarica sono patologie che per più del 90% avvengono solamente nel genere femminile e questo lo sappiamo da decenni. Perché questo avviene solo nella donna? Perché non abbiamo approfondito in questi 40 anni queste particolarità?  

Perché talora, anche studiando le patologie rare e particolari si arriva ad aprire delle finestre sulle patologie più frequenti. Un’altra particolarità del genere femminile è quella al livello anatomopatologico, soprattutto nelle giovani donne, quando si ha un’occlusione di un’arteria, si ha un’erosione degli strati superficiali della placca, mentre nell'uomo si ha una rottura profonda della placca per la riduzione dello spessore del cappuccio. Inoltre vi sono altre condizioni che sono al 90% uniche della donna, come la rottura del cuore, la dissezione coronarica. Tutto è diverso, anche da un punto di vista anatomopatologico, quindi le differenze sono tante, e purtroppo c'è anche un grande ritardo tra sintomi e diagnosi. La donna, infatti, è meno trattata dell’uomo. Ad esempio, la donna diabetica è meno trattata con ipotensivi, con ipoglicemizzanti, con ipocolesterolemizzanti e con Aspirina. Anche se la donna va più spesso dal medico, quando è ammalata è meno trattata con farmaci. Queste sono osservazioni che si fanno in letteratura da 20 anni a questa parte, e oggi in Italia è ancora cosi.

Questo testo è estratto dal nostro video-corso ECM Fad Medicina di genere: oltre la pillola rosa e la pillola blu, ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto della lezione della dott.ssa: Giovannella BAGGIO

Giovannella BAGGIO
Cattedra di Medicina di Genere
Università di Padova
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