La gestione dell'infezione e della malattia negli ospiti immunocompromessi

Parleremo della gestione dell’infezione e della malattia tubercolare negli ospiti immunocompromessi. Le condizioni di immunodepressione sono ovviamente diverse, e possono variamente influire sulla storia naturale, sul trattamento della tubercolosi, e abbiamo condizioni di malattia soprattutto cronica di immunodepressione, come l'infezione da HIV, altre patologie croniche debilitanti come la silicosi , il diabete mellito, insufficienza renale cronica, emodialis,i gastrectomia e bypass digiuno ileale, trapianti di organi solidi, neoplasie, terapie immunosoppressive sia steroidee ad esempio con farmaci cosiddetti biologici. In particolare faremo riferimento a, principalmente queste tre condizioni: infezioni HIV, il trapianto di organi solidi e terapie immunosoppressive. 

In particolare, la coinfezione tra batterio della tubercolosi e virus dell'immunodeficienza acquisita, crea delle interazioni reciprocamente favorevoli per i due agenti microbici, ma sicuramente sfavorevoli dell'ospite, che sono particolarmente complesse e anche con conseguenze gravi; sicuramente a iniziare dalla prevalenza della tubercolosi, dall'incidenza anche della stessa incidenza che è decisamente superiore In uno stesso contesto epidemico, l'incidenza della tubercolosi è svariate volte superiore, addirittura centinaia di volte superiore tra i pazienti con infezione da HIV, rispetto alla incidenza di tubercolosi osservata nella popolazione generale della stessa area geografica, o dello stesso contesto epidemiologico considerato, non solo è più frequente nei malati TB tubercolosi nei pazienti HIV infetti, ma si associa a una tasso di mortalità decisamente superiore a prescindere dal livello di immunodepressione del soggetto. Inoltre, la tubercolosi determina anche una mortalità AIDS correlata, in una misura rilevante a livello mondiale: all'incirca un quarto di tutte le morti AIDS correlate, anche in Italia è documentato dall'ultimo rapporto del Ministero della Salute sulla tubercolosi ad oggi disponibile, come i pazienti con infezione da HIV, contribuiscono in una quota non trascurabile rispetto a tutti i casi di tubercolosi di tubercolosi notificati in Italia, in particolare se parliamo di soggetti stranieri.

Inoltre, la tubercolosi rappresenta una delle cause più frequenti, che comportano nei soggetti HIV positivi, la diagnosi di AIDS, la notifica di casi di AIDS, è nel complesso all'incirca il 10% di tutte le condizione definenti l'AIDS notificate; però se consideriamo gli stranieri questa prevalenza sale intorno al 25%.

All'incirca due terzi di tutti i casi di TB notificati in AIDS avvengono a carico di persone straniere. Se diamo uno sguardo ai soggetti con trapiantati d'organo, in questa popolazione è riportata un'incidenza di tubercolosi all'incirca dalle 20 alle 70 volte superiore rispetto alla popolazione generale, e anche in questo caso si associa spesso una maggiore gravità della malattia, una maggiore mortalità, ma in più si aggiunge in questo specifico tipologia di pazienti, una conseguenza peculiare che è quella del rigetto d'organo. 

Tra i dializzati, anche vediamo una prevalenza di tubercolosi maggiore rispetto alla popolazione generale, è la stessa cosa riportata in diverse casistiche mondiali, per quel che riguarda i pazienti con artrite reumatoide e in pazienti sottoposti a trattamento immunosoppressivo con farmaci biologici, un aumentato rischio che però è diverso da farmaci a farmaci, ad esempio l'adalimumab e l'infliximab, si mostrano meno friendly, meno amichevoli rispetto all’etanassept perché sono associati a una rischio di tubercolosi maggiore.

Le cause di questo aumento di tubercolosi nei soggetti immunodepressi sono certamente intuibili, ma quello che è importante è che la gran parte dei casi di tubercolosi osservate in questa popolazione, è dovuta ad una riattivazione di infezione latenti remote, quindi contratte in passato, prima magari che si instaurasse nel soggetto la causa di immunodepressione, solo in piccola quota sono dovute a infezioni de novo, acquisite dal soggetto già immunodepresso a seguito ad esempio di una maggiore di una più frequente esposizione, in ambienti a rischio come in ospedale, a seguito sicuramente di una maggiore suscettibilità nei confronti di una infezione tubercolare, e ovviamente in tutti i casi anche in questo caso, da una maggiore facilità di progressione dell'infezione a una malattia attiva. In più, nel caso dei donatori d'organo si associa una modalità peculiare che è quella anche della possibilità di trasmissione di una infezione tubercolare, che poi facilmente diventa malattia attiva dal donatore al ricevente, in questo report è descritto il caso di un donatore che non era stato riconosciuto come affetto da tubercolosi, che ha infettato ben tre riceventi. Ci sono ovviamente per ogni categoria dei fattori di rischio che vanno adeguatamente considerati, e inoltre l'altro concetto è che in genere i casi di tubercolosi si manifestano prevalentemente entro il primo anno-due anni dalla condizione di immunodepressione come documentato nel caso della terapia con farmaci biologici.

Tra le peculiarità cliniche, vediamo come i soggetti immunodepressi, in questo caso la slide si riferisce ai soggetti con infezione da HIV con più profonda immunodepressione, come indicato da un valore particolarmente basso di linfociti cd4; questi soggetti più mmunodepressi presentano più frequentemente forme atipiche come localizzazione ai lobi inferiori, oppure infiltrati diffusi interstiziali o forme francamente miliare, presentino più frequentemente forme extrapolmonari, rappresentate da versamento pleurico, da adenopatia mediastinica, o da, ovviamente se di extratoraciche, e fino forme francamente disseminate, settiche con emocolture positive. Un'altra peculiarità del soggetti immunodepresso da HIV, è che i reperti radiografici del torace sono altamente aspecifici, quindi accanto all'atipia, c'è anche la specificità, qualsiasi alterazione alla fine in una radiografia del torace del soggetto ampiamente immunodepresso può essere compatibile con una tubercolosi, quindi non va esclusa a priori, e addirittura la radiografia del torace in questi soggetti può essere anche negativa, pur in casi di tubercolosi francamente contagiosa ad analisi dell'espettorato positivi.

 

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad Tubercolosi e Sifilide: vecchi contagi, nuove emergenze, ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto della lezione del dott.: Sergio CARBONARA

Sergio CARBONARA
Dirigente Medico, Docente di Malattie Infettive
A.O.U. Policlinico-Università degli Studi di Bari
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