Gestione del paziente dislipidemico e iperteso

Buongiorno, sono il Prof. Pier Luigi Antignani, sono uno Specialista in angiologia e mi interesso ovviamente di quelle che sono le forme di prevenzione della malattia aterosclerotica, e quindi in particolare:ipertensione e dislispidemia fanno parte di questo bagaglio culturale. Presenterò due casi un po' particolari che possono però consentire di valutare sia lo stadio ipertensivo che dislipidemico e come soprattutto devono essere prevenute le complicanze maggiori.Il primo caso riguarda un giovane paziente asintomatico o sostanzialmente asintomatico, che preferisce comunque andare dal medico per prevenire quelle che potrebbero essere le sue future patologie, è un paziente di 47 anni, impiegato, ha una vita sedentaria, non si muove molto in ufficio, lavora continuamente al tavolino,in anamnesi risulta:una pressione arteriosa aumentata (140-95 mmHg) ed è già in trattamento da 4 anni con un basso dosaggio di farmaco antipertensivo; riferisce un buon controllo pressorio a questa terapia; non ha disturbi ma come dicevamo prima vuole saperne di più sulla propria condizione clinica e soprattutto cosa può fare per prevenire; non ha esami strumentali recenti però ha degli esami che gli sono stati chiesti per un controllo periodico aziendale, quindi ha eseguito un prelievo del sangue un mese prima.

La familiarità è positiva per: Ipertensione arteriosa (la madre sa di essere affetta da 20 anni da ipertensione, per questo assume una politerapia fondata sul bloccante del recettore AT1 telmisartan 80 mg/die e un diuretico tiazidico: l'idroclorotiazide). Ci sono inoltre malattie cardiovascolari “precoci” in famiglia (sembra che sia deceduto all'età di 52 anni suo padre per un infarto acuto; infine, sempre la madre, sa di essere affetta da diabete mellito di tipo 2 tanto che assume la metformina come terapia). Nulla di rilevante nella sua anamnesi patologica remota;per quanto riguardal'anamnesi fisiologica: non c'è nessuna dieta specifica; egli è un buon mangiatore; è in sovrappeso; non beve; prende un paio di caffè al giorno; digestione e alvo sono regolari; la diuresi è fisiologica, nicturia assente, è un ex fumatore: ha fumato per circa 10 anni dalle 5 alle 10 sigarette al giorno ha smesso di fumare da 4 anni quando ha scoperto di essere iperteso e ha iniziato la terapia antipertensiva. Come dicevamo prima è completamente sedentario, ma il ritmo sonno-veglia è comunque regolare. Non c'è nulla di particolarmente rilevante nel suo esame obiettivo: obesità addominale, pesa 97 kg per un altezza di 176 cm, ha una circonferenza dell'addome 108 cm; dal punto di vista dell'apparato cardiovascolare e respiratorio l'esame obiettivo è negativo, come anche l'esame neurologico; il fegato è leggermente debordante: tre dita dall'arcata costale con margine arrotondato non dolente. Ulteriori dati dell’esame obiettivo sono: una pressione arteriosa rilevata alla visita di 145-90 mm/Hg; l'elettrocardiogramma basale è sostanzialmente nei limiti; il fondo dell'occhio è negativo.

Negli esami del sangue eseguiti per il controllo aziendale risulta: un colesterolo totale 230 mg/dl; una glicemia basale di 106 mg/dl; un esame delle urine che rileva la presenza di proteine ma non è stata effettuata una valutazione quantitativa.

Allora a questo punto i dati che abbiamo sono sufficienti per un inquadramento clinico diagnostico del paziente o sarebbe opportuno fare qualche altra cosa? Sicuramente è necessario effettuare ulteriori esami ematochimici, avendo il soggetto un colesterolo aumentato, e delle proteine nelle urineoltre che un approfondimento diagnostico strumentaleper valutare se questa sindrome metabolica presentata dal paziente possa avere in qualche modo prodotto dei danni d'organo, anche se asintomatici.Facendo un approfondimento dell'anamnesi risulta che: ha da qualche tempo bruciore alla minzione; talvolta urgenza minzionale; qualche modesta difficoltà nell'avere rapporti sessuali. Quindi questi dati, uniti ai pochi dati relativi all'equilibrio glipo-lipidico che abbiamo preso in visione precedentemente, testimoniano comunque la possibile presenza di un'anomalia del metabolismo glicolipidico.Tutto ciò testimonia la presenza di una sindrome metabolica; pertanto viene chiesto un approfondimento del quadro metabolico e da esso mererge: una glicemia basale: 114 MG; un colesterolo totale: 250 mg; un HDL: 33 MG; una curva glicemica con la glicemia a due ore di 164 MG; proteine urinarie: 72 mg. Quindi sulla base di questi dati è possibile classificare il paziente con un equilibrio glicidico alterato.Infattila glicemia basale è elevata e la tolleranza glucidica è ridotta dopo il test a 2 ore. Tutto ciò corrisponde a quello che è riportato dalle linee guida dell'American Diabetes Association e che definisce il paziente che abbiamo noi in considerazione come “grado medio di tolleranza glucidica”.

Se voi andate a vedere questo studio, come possiamo notare dalla slide, la ridotta tolleranza al glucosio, quindi le linee arancioni, in realtà corrispondono al paziente diabetico, per cui il rischio di mortalità, ma anche di malattie cardiovascolari, è molto alto. Per cui bisognerà trattare il paziente e fare in modo che questi suoi parametri rientrano nella normalità. Quindicome viene classificato l'assetto lipidico del paziente? Il paziente in questione ha un HDL colesterolemia ridotta; un LDL colesterolemia elevato con trigliceridemia elevata. Quindi oltre ad avere uno squilibrio del quadro glicemico, ha anche uno squilibrio dal punto di vista lipidico. Come vedete dalla classificazione più recente pubblicata su “Circulation” questi quadri considerano il paziente da inserirsi in una condizione di borderline elevato. Quindi, soprattutto i bassi livelli di HDL sono quelli che aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normale; ma non è il caso nostro in quanto il colesterolo era comunque aumentato, e quindi abbiamo una condizione ulteriore di rischio.

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad Alimentazione Consapevole e Sana Nutrizione: i casi clinici, ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto dalla video lezione del dott.: Pier Luigi Antignani

Pier Luigi Antignani
Direttore
Centro Muscolare Nuova Villa Claudia, Roma
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