Gestione clinica e terapeutica dei pazienti con COVID-19

Buongiorno a tutti, sono Emanuele Nicastri il primario della divisione di malattie infettive ad alta intensità di cure dell'Istituto Nazionale per le malattie infettive IRCCS Lazzaro Spallanzani di Roma dove abbiamo ricoverato a fine gennaio i primi due pazienti cinesi e poi il terzo paziente di ritorno da Wuhan.

Questa è una vecchissima diapositiva dell’epidemia influenzale del 1918, in realtà poco è cambiato nella gestione e nell’'isolamento dei casi e nella quarantena dei contatti come poi vedremo più avanti. Questo è il virus Sars COV 2 che è un virus a RNA a singola elica a polarità positiva, sottolineo ciò perché proprio la singola elica a RNA è estremamente prona alle mutazioni, che hanno infatti permesso il salto di specie dal pipistrello ad un grande mammifero e poi all’uomo. In questa diapositiva vediamo la proteina S, importante proprio perché gli anticorpi verso questa proteina nella maggior parte dei casi servono ad evidenziare la positività sierologica e gli anticorpi neutralizzanti contro questa proteina di fatto proteggono il paziente da nuove infezioni e da una esito sfavorevole. Questo è il primo dato. Il virus è infatti cambiato, esiste questa mutazione al livello della Spike ovvero questa proteina, mutazione che si chiama D614 come ceppo virale nativo che è poi mutato nel G614 in cui vediamo come all'inizio tutta la popolazione virale era composta dalla mutazione diciamo selvaggia la D614 e in seguito l'altra che gode di una maggiore capacità di replicazione ha preso completamente il sopravvento. In questo momento possiamo dire esclusivamente che questo virus con questa nuova mutazione abbia una maggiore capacità replicativa, non è possibile dire nulla su un equivalente clinico di questa mutazione e vediamo di fatto come in Italia prima di marzo, ma così anche in Europa, avevamo una equivalenza circa 50 e 50, poi dopo dalla fine di marzo a tutt'oggi abbiamo raggiunto una quasi prevalenza totale, soprattutto nel sud Europa, della nuova mutazione che ho definito prima.

Questa invece è un’altra mutazione sempre al livello del gene del SARS Cov-2 che si chiama Delta 382, rilevante perché per la prima volta invece identifichiamo una mutazione che ha un qualche equivalente clinico. Dati recentissimi pubblicati sul “Lancet” in cui si vede che non vi è una differenza importante a livello di manifestazioni cliniche ma vi è una riduzione della componente infiammatoria, vedete la differenza della proteina C tra chi ha esclusivamente la nuova variante Delta382 verso il resto della popolazione e in particolare una differenza proprio nei pazienti che richiedono ossigeno. 

Qui andiamo a vedere sia nel modello univariato che multivariato come appunto vi sia questa variante che ha un effetto protettivo. Vediamo che è statisticamente significativo sia nell'analisi univariata che in quella multivariata e questa è la prima volta che si dimostra una mutazione in senso protettivo in termini di comparsa di ipossia che richieda supplemento di ossigeno. Questa è una diapositiva originale, in cui ho pensato di descrivere l’andamento delle varie raccomandazioni dell'OMSe di altre agenzie di salute internazionale a partire dal 31 dicembre 2019 quando le autorità cinesi hanno segnalato per la prima volta una classe di polmonite. 
Questo evidenzia soprattutto un cambio repentino, che c’è stato tra gennaio e marzo, delle indicazioni sulla gestione clinica e diagnostica poiché eravamo di fronte a un'infezione completamente nuova. Ho segnalato in neretto nella seconda colonna di gennaio proprio la data in cui abbiamo avuto i primi casi in Italia ovvero il 28 gennaio. Ecco appunto qualche dato epidemiologico proprio sull'Italia, questa è la curva epidemiologica dell’Italia, vedete come abbiamo un picco di casi intorno alla metà di marzo poi un progressivo calo fino a giugno-luglio e una piccola ripresa di casi a partire dalla seconda metà di agosto di cui andremo a parlare meglio nelle diapositive successive. 

Questo è il gradiente nord-sud d’ incidenza di casi dove purtroppo prende la padrona tutto il nord Italia con un gradiente in calo verso il centro e poi verso il sud . Questo è l'andamento un pochino più dettagliato fino ai dati di fine agosto sull'andamento dei casi stratificati per stato clinico al momento della diagnosi e vedete in verde come si è dilatata la componente dei casi asintomatici proprio per l’incremento dei tamponi si è sviluppata la capacità di intercettare precocemente anche coloro che sono totalmente asintomatici magari di ritorno da aree endemiche. Questo invece è la stessa diapositiva in cui andiamo a evidenziare i pazienti secondo il setting clinico cioè il ricovero, vedete in rosa il ricovero in rianimazione in rosso, l’isolamento a domicilio che ha una notevole impennata proprio in questi giorni e poi invece i pazienti guariti.

Questa è una tabella interessante che indica il totale dei casi a fine agosto di 260.000 suddivisi per classi di età e per decessie vediamo come in Italia ci siano stati circa il 14% di decessi ma soprattutto voglio sottolineare come a partire dalla fascia d'età dai 70 anni in su abbiamo circa il 25% di decessi e oltre gli 80 anni un caso su tre muore ovvero il 34%.

Questa è ancora più interessante se andiamo a stratificarli, infatti dei soggetti di sesso maschile sono uno su due oltre gli 80 anni invece sono uno su quattro per quanto riguarda i soggetti di sesso femminile. Questa invece è l'età mediana alla diagnosi, vedete che siamo partiti da un'età superiore ai 60 anni agli inizi di aprile per poi arrivare fino a quella che attuale intorno ai trent'anni, legata alla presenza di casi che normalmente nei giovani sono asintomatici. Questo purtroppo è invece il dato degli operatori sanitari, un dato estremamente rilevante, vedete quasi 31 mila operatori sanitari con un'età media di 47 anni sono stati infettati ovvero in totale circa il 12% di tutti i casi che abbiamo avuto in Italia, purtroppo il 91% di essi sono morti e voglio sottolineare come questo dato rimane costante, vedete nella parte di sinistra della diapositiva anche nei mesi di luglio ed agosto quando l'attenzione dell’operatore sanitario dovrebbe essere massima, io stesso ancora ho in ospedale alcuni operatori sanitari ricoverati per questa patologia.
 

Questo testo è estratto dalla video lezione del dott. Emanuele Nicastri al corso FAD ECM "Covid 19: aspettando il Day After"

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