Fibrillazione atriale: esistono differenze di genere?

Buongiorno, mi presento: sono Cecilia Politi, sono il Direttore della UOC-Medicina Interna P.O. di Isernia, e sono il Responsabile dell'Area Medicina di Genere-F.A.D.O.I. da oltre 15 anni, ma sono anche il Referente per la Medicina di Genere al tavolo tecnico per la regione Molise, sono un Componente del Gruppo di Lavoro-FNOMCeO per la medicina di genere, inoltre,insegno Medicina Interna ed Endocrinologia all'Università “La Sapienza”-Polo Didattico del Molise.

Oggi parleremo in realtà difibrillazione atriale, e parleremo inoltre, come potete vedere nella mia agenda rappresentata nella slide, diepidemiologia;difisiopatologia;deitipi di fibrillazione (FA);ma anche didiagnosi;delManagement;poi passaremo alledifferenze di genere,ma lo faremo sul “real-life”, cioè con uncaso clinico econ lapresentazione della ATA AF by gender.

La fibrillazione atrialeerroneamente per anni è stata considerata un'aritmia di tipo benigno, ma in realtàè la causa principale di Ictus cerebrale, di scompenso cardiaco, di morte improvvisa, la fibrillazione atrialeè responsabile di un'elevata morbilità cardio-cerebrovascolare, tutto questomalgradoi recentissimi progressi degli ultimi vent'anni in campo diprevenzione; di anticoagulazione; di controllo del ritmo; della frequenza, per quel che riguarda le procedure di ablazione e di chirurgia per la fibrillazione atriale.In realtà, per quanto riguarda ilcampo di prevenzionesegnaliamo che a partire dagli anni 2000,gli ACE-I/ARBs sono efficaci nella prevenzione della fibrillazione nei pazienti con scompenso o con ipertensione, questi stessi farmaci però non ci prevengono l'aritmia in soggetti senza cardiopatia importante.Per quel che riguarda l’anticoagulazione,dal 1995 sappiamo che gli VKA (inibitori) della vitamina K sono molto più efficaci rispetto all'aspirina per la prevenzione dello stroke. Soltanto dopo il 2000 abbiamo saputo che la riduzione dello stroke con questi farmaci, il warfarin in particolare, raggiunge i due terzi, quindi è estremamente efficace. Oggi abbiamo a disposizione una serie dianticoagulanti oraliin realtà che sono più sicuri. Per quel che riguardale strategie del controllo del ritmo e della frequenzanoi sappiamo che non sono inferiori.A partire dalla fine degli anni 90segnaliamo grossissimi passi avanti per quel che riguarda letecniche di ablazione e le tecniche chirurgiche della fibrillazione atriale. Dal punto di vistaepidemiologicoin realtà, parlando diincidenzae diprevalenza della malattia, che cosa abbiamo? Dal 2010 avevamo circa 20 milioni di maschi e 12 milioni di femmine affette da fibrillazione atriale. In realtà questo dato è un incremento, tanto che ci aspettiamo in Europa dai 14 milioni ai 17 milioni di pazienti con fibrillazione atriale, con un'incidenza dai 120.000 ai 215.000 nuovi casi all'anno.Un adulto su quattro di età media avrà la fibrillazione atriale, e circa il 3% di tutti gli adulti oltre 20 anni, avranno la fibrillazione atriale.Tutto questo perché?Perché in realtà è aumentata l’età media, ma sono aumentate anche tutte le condizioni predisponenti,ed in particolarel'ipertensione; lo scompenso cardiaco; la malattia coronarica; la malattia valvolare cardiaca;ma anchel’obesità, il diabete, l'insufficienza renalema soprattutto siamo diventati molto più bravi a non riconoscela fibrillazione atriale silente, ovverosia la fibrillazione atriale che decorre completamente senza sintomi. Allora, adesso guardiamo un pochettinoqual'è l'impatto della fibrillazione atriale.Prima di tutto abbiamo detto che èil responsabile di un aumento della mortalitàe questo avvieneuna volta e mezzo nei maschimentre invece,due volte per le femmine, e questo è un aumento dimortalità soprattutto cardiovascolareed è dovuta a:morte improvvisa; a scompenso; ma anche ictus celebrare.Rendiamoci conto chequasi il 30% degli ictus avvengono in pazienti con fibrillazione atriale, nei soggetti che hanno un ictus è nettamente aumentata la ricerca di questa aritmia che compare molto più frequentemente; ma non solo,la fibrillazione atriale è responsabile di un aumento delle ospedalizzazioni, si arriva addirittura al 40% dei pazienti con fibrillazione atriale, e questa aritmia impatta anche sulla qualità di vita.Abbiamo una qualità di vita ridotta nei pazienti con fibrillazione atriale, indipendentemente dalle altre condizioni cardiovascolari. Oltre a questo, la comparsa di questa aritmia nei pazienti con scompenso cardiaco per esempio, oppure nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, aggrava le comorbilità, e questo fa sì che i pazienti stiano decisamente meglio se abbiamo l'associazione di patologie cardiache insieme a questa aritmia. Oltre a ciò, dobbiamo ricordare chela fibrillazione atriale impatta anche sul declino cognitivo e sulla demenza, e questo avvieneanche nei pazienti che assumono anticoagulanti orali. Perché? Perché in realtà è stato osservato chenei pazienti fibrillanti, rispetto ai pazienti non fibrillanti, è presente un aumento della lesione della sostanza bianca e abbiamo anche un aumento della depressione.Tutto questo ha fatto sì che a distanza di 6 anni sono state emesse dellenuove linee guidache sono statepubblicate nel 2016, per il management della fibrillazione atriale, e questa è una cosa estremamente importante visto che l'edizione precedente era del 2010. Dal punto di vistafisiopatologicoinvece dobbiamo segnalarecome agiscono tutta una serie di fattori eziologiciche abbiamo ricordato prima, quindi:diabete, malattia cardiaca, scompenso cardiaco, obesità; malattia coronarica; ipertensione; invecchiamento, ma anche una serie di fattori genetici;essiagiscono in maniera estremamente importante su questi elementi. Abbiamo unipocontrattilità; un aumento dellostretch atriale; tutto questo determina:aumento dell'infiammazione e fibrosi, ma abbiamo anche ildeposito di elementi grassosi, quindi la cosiddetta“infiltrazione grassa”che può essere per esempio: un'infiltrazione amiloide dello scompenso cardiaco.

A questo si aggiunge l'ischemia; il remodelling vascolare;la modifica, quindi il remodelling, dei canali ionici, ma anche l'instabilità degli ioni calcio. Tutto questo favorisce ifenomeni di ectopia e di rientro, che sono elementi che assolutamente contribuiscono a livello della parete atriale sul mantenimento, sulla propensione all’aritmia, ma anche sul mantenimento dello stesso; ma questi stessi elementi che in realtà impattano sulla parete atriale, impattano anche all'interno della cavità. E che cosa abbiamo? Abbiamo: una riduzione dello shear stress; un aumento delle citochine infiammatorie, ma soprattutto l'esposizione del tissue Factor.Che cosa fa esso? In realtà agisce suquella che è l’attivazione trombogenica, quindi i trombociti, e avviene l'ipercoagulabilità, comprendiamo perfettamente come aumenta questa disponibilità alla trombosi, e quindi come aumenti per la fibrillazione atriale il rischio di Stroke.

Abbiamo varie tipologie di FA, prima di tutto abbiamo quelle secondarie a cardiopatia strutturali. Che cosa significa? Noi abbiamo molto più frequentemente la comparsa di fibrillazione atriale nei pazienti che, per esempio: hanno disfunzione sistolica o diastolica del VS, ipertensione di lunga durata con IVS e/o altri cardiopatie strutturali. In questi pazienti la comparsa di FA costituisce una causa frequente di ospedalizzazione e un fattore predittivo di outcome sfavorevole. Poi abbiamo la fibrillazione atriale focale dove per esempio: ci sono pazienti più giovani con run atriali ripetitivi, e con brevi ma frequenti episodi di FA parossistica. Spesso fortemente sintomatici, di giovane età, con onde atriali rilevabili (FA grossolana), ectopia atriale, e/o tachicardia atriale che degenera in FA.

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad Genere, Sesso e Salute ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto dalla video lezione della dott.ssa: Cecilia POLITI

Cecilia Politi
Direttore UOC MEDICINA INTERNA P.O. ISERNIA
Responsabile AREA MEDICINA DI GENERE F.A.D.O.I
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