Fattori di rischio emergenti e tradizionali per le malattie cardiovascolari

Salve, sonoGiovannella Baggio, sono ilPresidente del Centro Studi Nazionale su Salute e Medicina di Genere,esso ha sede aPadovama diffusione a livello ditutta l'Italia;sonoMembro del Comitato Scientifico della International Gender Medicine Society;sono unProfessore Ordinario fuori ruolo dell'Università di Padova;eper 5 anniho detenuto laprima ed unica Cattedra in Italia sulla Medicina di Genere.

Oggi tratterrò l'argomento che riguardai fattori di rischio, quelli tradizionali e quelli emergenti, per le malattie cardiovascolari e le differenze di genere tra uomini e donne.

Parto conun caso clinicoabbastanza emblematico in cardiologia:una signora di 59 anni che ha un anamnesi familiare assolutamente non significativa.La signora cheè in menopausa dall'età di 52 anni, ha avuto quattro gravidanze, parti a termine normale,non ha avuto ipertensione, nemmeno diabete durante la gravidanza,ha una scolarità elementare; casalinga, aiuta il marito soprattutto nell'orto, nel frutteto, e si occupa dei nipotini, ha una alimentazione varia: molta verdura; potus santuario; non ha mai fumato; alvo e diuresi regolari; e peso negli ultimi anni, 5 anni, completamente stabile.Questa signora,dalla menopausa ha cominciato a soffrire di ipertensione arteriosa, e assume un calcio-antagonista; da tre mesi ha un dolore al collo, a destra, che viene evocato dai movimenti. Il dolore è in laterocervicale destra,retroauricolare, a livello del mastoide, della mandibola, anche un po' sotto la mandibola, e qualche volta si irradia anche al dorso. Il dolore è più importante(la signora riferisce)di notte e quando aiuta il marito in campagna, cioè quando fa un po' di movimento fisico e non risponde agli antidolorifici; è stata per questo problema dal dentista pensando che i pregressi impianti potessero averle dato qualche fastidio; è stata dall'otorinolaringoiatra che non ha trovato nulla di particolare: ha fatto l'ecografia del collo dove è stata descritta una tiroide che ha struttura minimamente disomogenea; in sede retromandibolare destra, nei piani profondi, a ridosso della colonna cervicale, una formazione ovoidale solida con maggiore l'asse di 12 mm e contorni regolari, ipoecogena. Viene allora richiesta una consulenza neurologica e la risonanza conferma: minuta formazione ovalare con intensità di segnale di tipo simil adiposo, quindi non di grande importanza.Viene interpellato anche un cardiologo, viene fatto l'elettrocardiogramma che da delle turbe aspecifiche della ripolarizzazione, ma non viene data altra rilevanza. Va addirittura da un gastroenterologo che le fa fare naturalmente una gastroscopia dalla quale si descrivono: esofagite distale iperemica con incontinenza cardiale lieve e gastrite antrale iperemica erosiva; e la signora viene messa sotto inibitori della pompa protonica.Alla fine,il suo medico di medicina generale, preso probabilmente dallo sconforto, le da del cortisone (prednisone 25 mg 1c x 3 giorni), e la sintomatologia incredibilmente si riduce.Fa anchevari esami ematochimici, tra questi, come potete vedere dalla slide, non c'ènulla di interessante eccetto un colesterolo assolutamente normale; dei trigliceridi un po' elevati e delle HDL piuttosto basse, e ripeto:l'elettrocardiogramma dà delle turbe aspecifiche della ripolarizzazione.

Alla fine la signora ha fatto il cortisone che le dava un po' di beneficio, però il dolore ritorna, per cuiviene praticamente interpretata come una signora conuna sindrome ansioso-depressivaeviene addirittura messa sotto oxcarbazepina 300 1c x 2 da aumentare fino a 3 al dì + amitriptilina cloridrato + ibuprofene.

A questo puntola signora si rivolge ad un'internistache, grazie a Dio, ha la capacità di guardare un pochino tutta insieme la situazione di una persona, e non a pezzetti.L’esame obiettivo non trova nulla di particolare eccetto un po' di rossore al collo; la signora è piuttosto tesa; mani fredde e violacee; polsi normosfigmici; e l'obiettività cardiaca è normale. La dolorabilità non è evocabile premendo all'osso del mastoide, là dove c'è il massimo del dolore, nemmeno della parotide; nemmeno in zona dello sternocleidomastoideo o in fossa sopraclaveare. L'internista, valorizzando la localizzazione del dolore in laterocervicale; l'aumento del dolore alla notte, e soprattutto quando andava a lavorare in campagna perché faceva un po' di fatica; le basse HDL e l'aumento dei trigliceridi (queste sono cose che normalmente vengono poco valorizzate, ma in una donna vanno valorizzate); e le T piatte all'elettrocardiogramma; prescrive una prova da sforzo che viene positiva addirittura a basso carico, per cui vieneimmediatamente programmata una coronarografia.La coronarografia dà una subocclusione del 90% sull'arteria discendente anteriore al secondo tratto; con normalità invece delle altre arterie: della circonflessa e della coronaria destra; per cui viene immediatamente inserito uno stenting diretto su discendente anteriore con risoluzione della problematica.

Sono passati ormai parecchi anni e la signora stata davvero bene.Quindi questo caso clinico dàdue messaggi: uno che sicuramente è stato già sviscerato da chi vi ha parlato della sintomatologia, della cardiopatia ischemica nella donna:le malattie cardiovascolari nella donna sono molto spesso non riconosciute e soprattutto l'ischemia di cuore, perché ha un esordio atipico e dei dolori atipici;e il secondo messaggio invece, del quale ci occuperemo oggi, è chei fattori di rischio hanno un impatto molto differente tra uomini e donne,questa signora aveva un lieve ricordo; un lieve aumento dei trigliceridi; e un abbassamento piuttosto importante delle HDL.

Andiamo ad esaminare questa problematica: I fattori di rischio per malattie cardiovascolari.Vediamo un attimo 2 diapositive per capire l'entità del problema delle malattie cardiovascolari.In questa diapositiva voi potete vedere qualcosa che è poco conosciuto dalla popolazione, ma talora anche dai colleghi: la mortalità in Italia per malattie cardiovascolari è del 38% nel genere maschile e del 48% nel genere femminile,la donna muore di più di malattia cardiovascolari rispetto all'uomo. L'infarto è la prima causa di morte nella donna, e l'infarto aumenta, come vedete da questa diapositiva, soprattutto dopo 10 anni dalla menopausa, quindi c'è una latenza rispetto all'incidenza, prevalenza dell'infarto nel genere maschile.Questa è un'altra interessante diapositiva che fa vedere comela mortalità per malattie cardiovascolari, dagli anni 70 agli anni 2000, è andata diminuendo molto benenegli uomini(indicata dalla linea azzurra)risentendo molto bene alle grandi campagne per la prevenzione dell'arteriosclerosi (NCEP 1; 2 e 3. Nel primo si valorizzavano soprattutto gli ipotensivi; nel secondo vi è l’era delle statine, quindi l'ipercolesterolemia; nel terzo: le malattia metaboliche, diabete e la sindrome metabolica).Mase vedete la linea rossa invece (si riferisce alle donne), essa è rimasta alta e ha cominciato a calare solamente negli ultimi anni. In questi ultimissimi anni è scesa di più, questo cosa vuol dire? Vuol dire che le donne hanno risentito meno delle grandi campagne per la prevenzione della malattia cardiovascolare basate proprio sul combattere; sulla prevenzione; sulla terapia dei vari fattori di rischio.

Ora guardiamo un attimo quali sono i fattori di rischio. Oggi, per quanto riguarda la donna, noi distinguiamo due tipi di fattore di rischio: quelli tradizionali che sono diabete; il fumo l'obesità; il sovrappeso; l'inattività fisica; l'ipertensione. Poi vi sono i cosiddetti fattori emergenti, emergenti nel senso che sono piuttosto nuovi, non li conoscevamo prima: uno è il parto pretermine, l'altra è l' ipertensione durante la gravidanza; il diabete gestazionale; le malattie autoimmuni; i trattamenti, sia chemio che radioterapici per il cancro del seno; la depressione e alcuni fattori sociali;e due parole cercherò di dirle anche sul valore della terapia ormonale sostitutiva.

Partiamo dunque dal parto pretermine: se una signora ha un parto precedente alle 37 settimane (questo è frequente: tra il 5-10-15% delle donne), ha un fattore di rischio indipendente per malattie cardiovascolari, sia per la morbilità che per le ospedalizzazione per cause cardiovascolari. Questo rischio aumenta ancor più quando il parto avviene prima della 34a settimana, quindi questo è il primo punto al quale dobbiamo fare molta attenzione. Altra problematica poco conosciuta è l'ipertensione durante la gravidanza. Allora, abbiamo tre definizione: l'ipertensione gestazionale che sarebbe quell'ipertensione di nuova insorgenza, intendendo un'ipertensione sopra 140 di massima e 90 di minima che avviene dopo 20 settimane dall'inizio della gravidanza in signore che prima erano normotese; poi c'è un ipertensione sempre con quei livelli di prima, che avviene prima delle 20 settimane sempre in donne che precedentemente erano normotese; e poi c'è la pre-eclampsia che è una problematica molto ben conosciuta perché, oltre all'ipertensione di nuova insorgenza; provoca proteinuria e danno di altri organi.Avere un'ipertensione di questo tipo durante la gravidanza è un fattore di rischio cardiovascolare molto elevato per tutta la vita; è un fattore di rischio anche quando, dopo la gravidanza, la pressione torna normale. Mediamente dopo una decina d'anni, la signora torna ad essere ipertesa. Guardiamo dei numeri abbastanza impressionanti: una metanalisi fatta su quasi 200000 signore con pre-eclampsia, ha dimostrato che il rischio relativo per lo sviluppo di ipertensione dopo 14 anni è di 3,7 quasi 4; che il rischio relativo per sviluppare una cardiopatia ischemica dopo 12 anni è di 2,16; che il rischio relativo per Stroke dopo 10 anni è di 1,81; e per tromboembolismo venoso dopo 5 anni è di 1,79.Sono valori alti, c'è da dire cheil valore del rischio relativo è alto anche se il rischio assoluto è poi, come ben sapete, abbastanza basso. Altra problematica:il diabete gestazionale. Il rischio di sviluppare diabete dopo la gravidanza in una signora che ha avuto un diabete durante la gestazione, è 7 volte maggiore rispetto ad una signora che non ha avuto il diabete durante la gestazione. Il diabete e dopo lo diremo nella seconda parte è il maggiore fattore di rischio per la donna per malattie cardiovascolari. Se una signora ha avuto un diabete durante la gestazione, ha un maggior fattore di rischio: di 2 come rischio relativo per avere uno stroke; e di 4 per avere un infarto del miocardio dopo la gestazione, e questo indipendentemente (da ricordare molto bene) dallo sviluppo di un successivo diabete di tipo 2; quindi è probabile che nei decenni, dopo la gestazione, abbia poi un diabete, ma questo tipo di rischio vi è anche se la donna dopo la gravidanza non ha più il diabete.

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad Genere, Sesso e Salute ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto dalla video lezione della dott.ssa: Giovannella BAGGIO

Giovannella BAGGIO
Cattedra di Medicina di Genere
Università di Padova
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