Disfagia e alimentazione

Mi presento, sono Maria Gloria Cammeresi. Sono una logopedista e mi sono laureata presso il Policlinico Umberto Primo con una laurea magistrale. Diciamo un attimo qual'è il ruolo del logopedista. Egli è un esercente le professioni sanitarie, che si interessa di tutti i disturbi del linguaggio e della comunicazione, cura tutti quelli che possono essere i disturbi della voce, della parola del linguaggio, sia che sia orale, sia che sia scritto e che possa quindi portare handicap comunicativo. Diciamo che ultimamente si interessa anche di tutte quelle che sono le difficoltà di deglutizione del cibo solido e dei liquidi, legate a problematiche che possono essere di origine neurologica o post-chirurgica, in effetti c'è anche quella dei bambini nati prematuramente.

Diciamo che la logopedista si interessa anche di tutti i problemi di balbuzie, disturbi del linguaggio, legati alla voce e all'articolazione e prende in carico il paziente in seguito di una diagnosi medica, il nostro compito è quello di fare poi un piano di trattamento riabilitativo. Lavoriamo accanto a quelle che sono figure multidisciplinari e quindi un team; composto per esempio dal neurologo, lo psicologo, il foniatra, otorino, il fisioterapista, osteopata, nutrizionista, la dietista, l'ortodontista o dentista. In base al nostro catalogo nosologico (vediamo l'articolo 4) l'obiettivo è quello di ridare soprattutto nei problemi di disfagia, una condizione possibile ad un ripristino di una deglutizione funzionale, che può garantire adeguato apporto alimentare, anche mediante, eventualmente un'integrazione o l'assunzione di cibi a scopo edonistico. 

Sempre in base al nostro catalogo nosologico (articolo 5), vediamo che interveniamo, cioè l'oggetto del nostro trattamento è rivolto a persone che ne facciano richiesta, in base a quelle che sono le loro problematiche; senza distinzione di sesso, di razza, di religione e comunque in base a quelle che sono le normative vigenti. L'intervento può essere anche rivolto ad enti, o istituzioni che ne richiedano la consulenza. In base sempre al nostro catalogo nosologico (articolo 8), noi facciamo un bilancio e una valutazione logopedica, la cosa importante è una programmazione ed un trattamento, programma di intervento, una prevenzione; perché potrebbe essere anche richiesta quella in fase pre-chirurgica per esempio, ma soprattutto, dobbiamo sempre interessarci anche di ricerca e formazione.

Giustamente, siamo legati ad un segreto professionale sempre, perché ormai ogni paziente che si rivolge a noi, vuole essere considerato non un paziente, ma un cliente, Ogni persona in effetti ha il diritto alla riservatezza del suo stato di salute e del trattamento. Per questo dobbiamo (in base all'articolo 12) informare il paziente del nostro tipo di trattamento e chiedere quindi un consenso al procedere a quello che potrebbe essere il nostro piano di trattamento. Allora, che cos'è la deglutizione? la deglutizione è un'abilità di coinvolgere sostanze solide, liquide, gassose o miste dall'esterno allo stomaco.

La nostra deglutizione fisiologica è l'atto fisiologico della deglutizione, l’atto deglutitorio è un evento complesso, prevede una coordinazione di tutte le strutture muscolari coinvolte. Quindi a seguito di uno stimolo, scatena anche un atto deglutitorio, però questo è controllato da tutti quelli che sono i centri della deglutizione, e quindi giustamente è necessario adattare quelle che sono le caratteristiche del bolo, e quindi la posizione della testa, del collo, anche all'età delle persone. Quindi, se questa era la definizione di deglutizione, vediamo quella che è la definizione di disfagia. 

Per disfagia si intende, la difficoltà o l'impossibilità di masticare il cibo, preparare il bolo e quindi deglutirlo. Si può presentare sia in età pediatrica, sia in età adulta e geriatrica, in conseguenza di problemi neurologici, oncologici, vascolari, i traumi, gli esiti di intervento chirurgico. Allora che cosa può succedere? noi ci ritroviamo in effetti, in una possibilità di ingresso ,sia che esso sia ispirazione, sia che sia aspirazione di cibo o liquido nelle vie respiratorie, con alti rischi, perché poi si presenterebbe una possibilità di soffocare, ci possono essere delle infiammazioni broncopolmonari, le classiche di polmonite ab ingestis cosiddette, un problema di malnutrizione: un paziente si alimenta poco e quindi deperisce, un'alterazione della qualità della vita.

Spesso e volentieri vediamo soprattutto negli anziani che si riducono eventualmente a mangiare sempre le stesse cose e sempre nella stessa maniera e quindi alla fin fine, vengono meno quelli che possono essere anche gli input per poter magari, per esempio uscire, magari mangiare una cosa con degli amici, allora abbiamo diverse manifestazioni: ci può essere la tosse durante o dopo la deglutizione, addirittura durante il pasto: mi va di traverso, succede! c'è un'eccessiva lentezza nell'assunzione del pasto; diciamo che di regola un pasto dovrebbe durare dai 20 ai 40 minuti, c'è la voce cosiddetta “gorgogliante”: quando io faccio volontariamente parlare un paziente, a seguito di una deglutizione sento una voce simile al verso della ranocchia, è come se parlasse la mancanza di appetito, perché alla fine avendo questa difficoltà a deglutire, io mi ritrovo ad avere meno voglia di mangiare e quindi un calo di peso, abbiamo detto le polmoniti ab ingestis e quindi conseguente infezioni polmonari che sono nocive per un paziente, soprattutto perché il trattamento antibiotico diventa pesante per esempio in un paziente che può essere già defedato; in questo caso potrebbe verificarsi poi un rialzo febbrile, spesso ci può essere proprio l'assenza di una deglutizione volontaria nei bambini nati prematuramente e schiarimenti di gola frequenti. 

Allora, in caso di dubbio che cosa dobbiamo fare? diventa fondamentale una valutazione specialistica e in questo noi ci appoggiamo a diverse figure Queste possono essere l'otorino, il foniatra, che possono eseguire determinate manovre, ci può essere una valutazione neurologica, oppure fisiatrica e, eventualmente, degli esami strumentali. A quel punto segue la nostra valutazione logopedica e quindi cominciamo adesso con quelle che sono proprio i casi e le valutazioni, come le affrontiamo? Allora cominciamo con quello che è un esame obiettivo e quindi, abbiamo l'osservazione clinica; dobbiamo Innanzitutto verificare se il paziente è in grado di comprendere, se presta attenzione, se la sua memoria a breve termine è garantita perché io devo chiedergli di eseguire un esercizio, e quindi se non ho questa possibilità di gestione giustamente diventa sempre più difficile. 

La postura, come lui in effetti è seduto, come mantiene il controllo del capo, dobbiamo osservare la sua respirazione e quindi anche, a questo punto, gli aspetti morfologici e funzionali delle strutture orfaringee, perché dobbiamo controllare la sua bocca, il controllo sfinterico labiale Cioè, se non ha una velocità labiale, giustamente il cibo uscirà dalla bocca e ci sarà presenza di scialorrea, e quindi noi avremo sicuramente più difficoltà; il controllo linguale, se c'è un contatto lingua-palato; se c'è la chiusura dello sfintere velofaringeo, manualmente se c'è l'innalzamento della laringe e eventualmente con quelle che possono essere più osservazioni, anche con l'aiuto del foniatra, e quindi con mezzi strumentali, la chiusura anglottica. 

Dobbiamo osservare tutte le prassie Bucco linguo facciali, quindi se è in grado di sorridere, di mandare un bacio, di schioccare la lingua, quante volte meno deglutisce volontariamente, le sue modalità di nutrizione, quindi un'anamnesi anche di cosa mangia e come mangia. Dobbiamo controllare se ci sono delle alterazioni, e quindi diciamo partire da quella quella che è proprio una “fase zero”, con quella che è la preparazione extraorale delle sostanze. Quindi, come porta le sostanze alla bocca e quali sono eventualmente le sue condizioni socio-culturali. Nella fase uno invece, la preparazione-oraria del bolo. Quindi se c'è una cattiva chiusura della bocca, se c'è un ridotto range di movimento della mandibola, una diminuzione del tono buccale e soprattutto quello facciale, un ridotto movimento della lingua e questo per esempio nei pazienti post chirurgici, qui in effetti, magari viene fatta una resezione base lingua, dobbiamo cercare di vedere questo, perché in effetti la cosa più importante è che la lingua che coinvolge tutto il bolo ad essere spinta successivamente e quindi, la posizione, il trattenimento del bolo all'interno della bocca. 

Nella fase orale, la fase 2, dobbiamo vedere se ci sono aprassia della deglutizione, se il paziente non è più in grado di governare il suo aspetto deglutitorio: non sa più che cosa fare con questo boccone in bocca, dobbiamo vedere se c'è una ridotta elevazione linguale e soprattutto se non c'è un movimento linguale antero-posteriore, cioè se la lingua non viene dietro; vediamo lo studio faringeo e quindi dobbiamo vedere se c'è quella disfunzione dello sfintere palatoglosso, se c'è un' insufficiente chiusura del velo faringeo, se c'è la ridotta peristalsi faringea, questi studi vengono fatti meccanicamente attraverso una fibrolaringoscopia o attraverso videofluorografia e, posso vedere se c'è una ridotta elevazione del complesso ioide-laringeo ponendo semplicemente una mano sull'osso ioide posso vedere se c'è un escursione ed eventualmente se c'è una ridotta chiusura dell'epiglottide.

 

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad ECM Alimentazione Consapevole e Sana Nutrizione: i casi clinici, ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto dalla video lezione della dott.ssa: Maria CAMMERESI

Maria Gloria Cammaresi
Logopedista Magistralr
Sapienza Università di Roma
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