Diagnosi dell'infezione e trattamento dell'infezione latente

L'infezione tubercolare latente è una condizione nella quale, il Mycobacterium Tuberculosis (MT) si insedia nell'organismo ma non dà evidenza di malattia, cioè non c’è un'evidenza di sintomi e segni correlati alla malattia tubercolare, quindi è una fase acuta della tubercolosi. Per infezione tubercolare latente si intende un'infezione, un contatto con il bacillo di Koch.

Qual è la probabilità che questo si verifichi? Noi sappiamo che su 100 soggetti esposti alla fonte di contagio, circa il 90% dei pazienti vengono ad essere infettati con il bacillo di Koch, quindi si ha luogo ad un infezione tubercolare latente, solo però il 3-10% di questi pazienti sviluppa una malattia, e più della metà di questo 3-10% sviluppa la malattia entro due anni, gli altri lo sviluppano nel corso della vita, e però la stragrande maggioranza quindi dei pazienti, rimane con l'infezione tubercolare latente senza mai sviluppare nel corso della loro vita la malattia tubercolare. 

Che cosa possiamo fare per evitare che questo 3-10% della popolazione con l'infezione latente che sviluppa malattia, possa essere in qualche modo prevenuto?Possiamo utilizzare una terapia preventiva, esiste una terapia preventiva che va utilizzata nell'infezione latente e fa sì che ci sia una prevenzione nello sviluppo della malattia tubercolare.

Qual'è quindi il rischio di infettarsi e di sviluppare una tubercolosi? L'ho detto prima, per gli HIV negativi, il 10% nella vita, il 5 -2,5% nei primi due anni. Ovviamente ci sono delle categorie più esposte a sviluppare la malattia tubercolare dall'infezione latente: immunodepressi; i pazienti sottoposti a terapia con farmaci biologici; i pazienti HIV positivi; in questi pazienti sicuramente il rischio è molto più elevato, andiamo all'1% ogni anno, ed il 30% nei primi due anni. Importante da sottolineare è come si può in qualche modo diagnosticare l'infezione tubercolare latente, e quali sono assolutamente le cose da non fare e da non pensare. 

Se nella malattia tubercolare noi abbiamo la possibilità di isolare il micobatterio tubercolosi in circa 50% dei casi, dobbiamo considerare che nelle infezioni tubercolare latente non è possibile avere alcun isolamento del micobatterio, per cui, la diagnosi microbiologica è una diagnosi assolutamente impossibile da fare, quello che noi abbiamo a disposizione sono altri test, un test maggiormente diffuso è il test tubercolinico, ha però qualche problema per quanto riguarda sia la specificità che la sensibilità, dal punto di vista della specificità è abbastanza poco specifico, abbiamo una specificità intorno all'80-90%, ed una sensibilità anche qui non particolarmente elevata, che va dal 70% al90 %.

Ultimamente, negli ultimi anni, abbiamo anche la possibilità di utilizzare dei nuovi test basati sul rilascio di interferone gamma. Allora, per quanto riguarda il primo test, quindi la diagnosi attraverso il test ppd, che è un derivato proteico purificato, viene iniettato e si ha una lettura a 48-72 ore dopo l'inoculo. Quello che è importantissimo segnalare non è l'eritema o rossore intorno alla sede di inoculo, ma è l'area di induramento, quindi l'aria in cui si apprezza realisticamente una reazione infiammatoria, un ponfo, che è quello che deve essere misurato, che è in grado di darci la positività al test.

Come misuriamo la positività? Dipende anche da quelle che sono le condizioni e la situazione immunitaria dell'ospite, viene considerato quindi positivo un ppd maggiore di 5 mm per le persone HIV positive e per gli immunodepressi. Per le persone normali, a rischio, quindi il personale sanitario che viene esposto a contatto; gli immigrati; le persone senza fissa dimora; quindi le persone più a rischio ma che non hanno un loro deficit immunitario specifico, allora in questo caso il test ppd, deve essere considerato in maniera diversa: se per una persona immunodepressa la positività è superiore ai 5 mm, per tutte le altre persone con immunità normale si deve considerare un ppd superiore ai 10 mm. 

Come si prepara e come si esegue la reazione di Mantoux? Allora l'unità che va correttamente inoculata, di solito sono cinque unità, c'è un campione liofilizzato, è necessario quindi prendere una soluzione salina con una siringa da insulina, risospendere la polvere, dopodiché aspirare un ml di soluzione che è stata solubilizzata. Una volta quindi ottenuto nella siringa il preparato, è importante come viene somministrato, il paziente va fatto sedere, la parte in cui va fatto l'inoculo è la parte anteriore dell'avambraccio (circa a metà tra il gomito e il polso), ovviamente va prima deterso, quindi va fatto l'inoculo. E' importantissimo come si fa e come deve essere preparato. Allora, va tenuto il becco di flauto rivolto verso l'alto, va tesa molto bene la cute, quindi va inserito l'ago sotto la superficie epidermica, a questo punto proprio in questa fascia senza andare in profondità, bisogna iniettare la soluzione, dopo si può estrarre l'ago, per verificare che la manovra sia stata fatta correttamente, deve risultare un piccolo ponfo proprio nella sede dell'avambraccio che deve essere molto netto e delineato. Per cui, una volta inoculato il ppd, si avrà questa bolla sull'avambraccio, e quindi dovrà essere letta successivamente, ripeto dopo 48-72 ore.

Che cosa assolutamente non deve essere fatto, perché poi potrebbe inficiare la lettura?Assolutamente non vanno messi dei cerotti, non va in nessun modo coperta piuttosto che disinfettata ulteriormente la parte. Il cerotto può provocare delle allergie, sovrainfezioni con un peggioramento del danno tessutale. Ripassa poi successivamente, 48-72 ore alla misurazione. La misurazione non deve essere fatta ad occhio ma attraverso un pomfometro ed un righello che sono assolutamente necessari per una corretta misurazione della reazione. Il test dovrebbe essere letto a 72 ore, la lettura definitiva è a 72 ore dopo l'iniezione; le reazioni positive possono essere comunque rivelate anche fino ad una settimana dopo la somministrazione del test, attenzione, è importante per quanto riguarda la lettura, che deve essere presa in considerazione soltanto l'infiltrato, cioè, la parte indurita percepibile al tatto, è l'unica parte che deve essere presa in considerazione per la misura.

 

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad ECM Tubercolosi e Sifilide: vecchi contagi, nuove emergenze, ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto della lezione del dott.: Andrea GORI

Andrea GORI
Medico, Direttore di Unità Operativa Complessa
.
Potrebbero interessarti anche...
Giovedì 31 Dicembre

SARS-CoV 2 nell’età evolutiva

Il Sars-Cov-2nell'età evolutiva è un tema ampiamente dibattuto in questi giorni proprio per le caratteristiche che l'infezione ...