Casi clinici: i vissuti dalle mutilazioni genitali femminili al parto

Il mio compito è quello di parlarvi delle mutilazioni dei genitali femminili in tutti i suoi aspetti. Quindi parleremo della classificazione, significati, parleremo delle complicanze e quindi anche della legge, anche dei paesi da cui provengono e soprattutto, illustrerò alcuni casi clinici che possono essere molto interessanti.

La definizione dell'Organizzazione Mondiale della sanità considera le mutilazioni genitali femminili come la parziale o totale rimozione dei genitali esterni e tutte quelle lesioni o quelle modificazioni condotte sugli organi genitali femminili, non per cause patologiche, quindi per motivi tradizionali. Prima di descriverle per singolo tipo, volevo farvi vedere come sono i genitali femminili integri, per due motivi: primo perché quando vi troverete a parlare con pazienti portatrici di questo particolare tipo di pratica nel loro immaginario i genitali intatti sono caratterizzati da un'apertura vaginale molto grande. Ecco perché è molto importante, quando si cerca di fare prevenzione, di spiegare a una giovane madre che nelle sue intenzioni ha la volontà di modulare la propria bambina, far vedere come i genitali integri sono completamente protettivi dell'ingresso della vagina. E poi per vedere le strutture interne, come la clitoride, le piccole labbra, le grandi labbra e quella zona che è compresa tra le piccole labbra conosciuta come vestibolo, per poterla osservare bisogna divaricare le strutture esterne, e quindi indispensabili per genitali integri.

Questa zona si chiama vestibolo, perché questa è la zona in cui abbiamo lo sbocco della vagina, il meato urinario e che nella donna infibulata sparisce completamente. Anche qui, parlando di clitoride, quando noi descriveremo il tipo di mutilazione conosciuto come escissione, oppure l'altro tipo descritto come clitoridectomia, non dobbiamo immaginare che tutta la clitoride è stata estirpata. Questo sarebbe una procedura incompatibile con la vita della bambina, ma in realtà dobbiamo sapere che le strutture più profonde della clitoride rimangono comunque intatte.

La parte che viene scissa è rappresentata soltanto dalla parte esterna, questa è la struttura clitoridea con tutti i tessuti erettili, rappresentati dal glande della clitoride, il corpo e lasta clitoridea il corpo, le due radici o cruda, e al di sotto questi due blocchi di tessuto erettile conosciute come bulbe del vestibolo, con al centro altro tessuto erettile che avvolge l’uretra che è il corpo spongioso dell'uretra, in mezzo decorre la vagina. Ecco qua un immagine dell'atlante del netter e qui un immagine tratto da un libro della federazione americana delle femministe, che già ha descritto in passato. questo tessuto erettile che avvolge tutta l'uretra, che durante l'eccitazione sessuale si riempie di sangue e va in erezione esattamente come il corpo spongioso maschile. 

Ecco qui l'atlante, in cui abbiamo descritto corpo spongioso che avvolge l’uretra. Tutte le immagini che saranno mostrate in questa lezione, sono state tratte da testi in cui potete vedere poi l'origine, altre sono invece immagini che abbiamo avuto noi direttamente dalle pazienti.

Qui, un'altra immagine per farvi vedere come i tessuti erettili maschili esterni, femminili interni, vengono sezionati dalla mutilazione soltanto in questa parte qui. Quindi, quando noi vogliamo curare una paziente con disturbi sessuali dobbiamo tenere presente che tutto il resto di queste strutture è intatto. E quindi possiamo agire dal punto di vista biologico anche su queste strutture. In pratica, qui si può vedere come la clitoride possiamo paragonarla ad un iceberg, dov'è la parte esterna è solo la punta, e la gran parte dell'organo è nascosta sotto le strutture della pelvi femminile. 

Ora andiamo a vedere nei particolari quali sono i tipi di motivazioni che l'organizzazione della salute e l'organizzazione mondiale e della sanità ha descritto: quattro tipi, ognuno di questi tipi ha prevede dei sottotipi. Quindi il primo tipo è la clitoridectomia in cui abbiamo o la rimozione del semplice prepuzio che è l'unica quindi forma di mutilazione che possiamo paragonare alla circoncisione maschile, oppure l'asportazione di prepuzio e della parte esterna della clitoride. Il tipo due o escissione, è la rimozione parziale o totale o solo delle piccole labbra, o solo di clitoride di piccole labbra o di clitoride piccole labbra e grandi labbra. La guarigione dai margini di queste ferite di solito avviene perché la bambina mutilata viene fasciata con le gambe strette, ma quando c'è una emorragia vengono comunque dati dei punti di sutura che trasformano questa scissione in una piccola infibulazione. L’infibulazione è il restringimento dell'orifizio vaginale che viene ottenuto tramite la sutura dei margini della ferita che rimane dopo che vengono asportate o le piccole labbra o le grandi labbra. Ricordate, parlavamo prima di vestibolo e qui vestibolo non c'è più. 

Qui vedete in questa zona, riconosciamo solo questo orifizio, che è un piccolo orifizio di pochi millimetri nella donna che non ha mai avuto rapporti da cui fuoriesce l’urina e sangue mestruale. Questo orifizio verrà aperto attraverso l'operazione di deinfibulazione o verrà aperto dopo vari tentativi durante rapporti sessuali dal marito. L'ultimo tipo, il quarto tipo, raccoglie una serie di procedure più o meno lesive sui genitali esterni che comprendono anche il piercing, comprendono anche una puntura sui genitali esterni, oppure, l'introduzione di sostanze corrosive, tutte procedure condotte per motivi non terapeutici. 

Nella vecchia classificazione, nel quarto tipo, c'erano le forme espansive, che ora invece l'organizzazione Mondiale della sanità ha deciso di considerare a parte, e sono rappresentate dallo stretching delle piccole labbra oppure dalla lungamento della clitoride. Anche queste sono piuttosto rare, però incominciamo a vederle con l'immigrazione da paesi come il Burundi, Ruanda, sono interessate soltanto alcune etnie. Volevo farvi vedere nei particolari, i vari tipi di infibulazione perché non tutti sono uguali. Mentre nella tipo 3B vediamo che, il vestibolo è completamente sparito e non abbiamo più alcuna delle strutture che caratterizzano la vulva femminile, in questa immagine vedete, che è molto ben evidente il fatto che, le grandi labbra sono presenti e le piccole labbra sono riunite insieme. Questo è un caso di infibulazione che, dopo l'intervento di deinfibulazione può avere come risultato una restituzio ad integrum, specialmente quando vediamo che sotto questa cicatrice la clitoride appare intatta.

Anche qui, sono altre immagini di infibulazione, nella prima foto vedete come sempre un orifizio piccolissimo, appena una piccola sonda può penetrarlo, nel secondo tipo abbiamo un quadro caratteristico, possiamo trovarlo spesso, che provoca nella donna molto fastidio nell'urinare. Perché l'urina fuoriesce attraverso questi orifizi a pioggia, quindi la donna si sporca ed è una qualità di vita piuttosto scadente che noi possiamo benissimo curare attraverso un intervento chirurgico. 

Questi occhielli nella cicatrice sono legati al fatto che sono saltati dei punti durante il processo di guarigione della bambina e non sono stati rimessi, perché a volte succede che la bambina viene controllata e se la sutura non è sufficientemente completa e stretta, viene rifatta. Mentre nell'ultima foto noi vediamo quello che residua in una donna sessualmente attiva, dopo che la sua infibulazione è stata aperta attraverso i rapporti sessuali. Rimane questo ponte cicatriziale molto fastidioso e durante rapporti sessuali causa di dispareunia superficiale, anche in questo caso noi possiamo curare in modo efficace la donna attraverso l'incisione di questo ponte. Qui abbiamo un altro caso: sempre una donna infibulata, come potete vedere non tutte le infibulazioni sono uguali, questa è una donna sessualmente attiva che però continuo ad avere dispareunia superficiale solo perché ci sono queste questi punti cicatriziali. Un intervento chirurgico che li elimina rende la donna, restituisce alla donna, la possibilità di avere rapporti senza dolori.

 

Questo testo è estratto dal nostro video-corso Fad ECM Migrazione:Sanitario Italiano e Paziente Straniero, ha come scopo quello di informare e permette di approfondire tematiche legate al corso.

Estratto della lezione della dott.ssa: Lucrezia CATANIA

Lucrezia Catania
Ginecologa
Centro Riferimento Regionale, MFG
Potrebbero interessarti anche...
Martedì 17 Novembre

Covid 19. Il giorno più lungo

Salve a tutti, mi chiamo Ilaria Lega, sono una psichiatra e lavoro come ricercatore all'Istituto Superiore di Sanità ...