Il dolore cronico: semeiotica e principi terapeutici

Oggi tratteremo la terapia del dolore e la approfondiremo non soltanto nell’ambito del nuovo terminale, ma soprattutto per quanto riguarda il malato in ogni tipologia di dolore da lui percepito.

Diamo subito una definizione al dolore come esperienza sensoriale ed emotiva: sensoriale in quanto collegato a qualcosa che viene percepito e causato da un danno del tissutale. Il dolore è veramente difficile da definire in quanto è un sintomo estremamente soggettivo. Ognuno percepisce il dolore in modo diverso e non è possibile misurarlo. Vedendo velocemente qualche dato epidemiologico, 9 pazienti su 10 in Italia accusano qualche forma di dolore, ma la cosa grave è che  meno di un terzo dei pazienti riceve cure contro il dolore percepito. Si capisce quindi che in Italia il dolore è un sintomo molto sottovalutato se si pensa che l’80% dei soggetti prova un dolore molto intenso, il 60% lo ha di tipo moderato. In un altro studio riportato dalla Fondazione Maugeri, il dolore cronico è molto presente e che nel nostro paese si è stimato che un paziente  affetto da dolore cronico impiega circa 4,5 anni per avere la richiesta di una visita specialistica che possa aiutarlo ad affrontare il problema.

L’esperienza dolorosa è data da una parte così detta percettiva, che riguarda l’attivazione dei nostri recettori del dolore, ovvero nocicettori che trasferiscono lo stimolo a sistema nervoso centrale. Quindi noi percepiamo il dolore perché c'è una trasmissione dalla periferia al centro.

A ogni modo, l’esperienza dolorosa presuppone, come detto, una percezione soggettiva e anch’essa può essere ridimensionata tramite varie modalità.

Ma quindi, il dolore è un sintomo? Tutti siamo portati a rispondere “si”, ma molti studiosi sono propensi a definirlo più come una vera e propria malattia, in special modo se si tratta di un dolore persistente. Il dolore infatti, anche se causato da uno stimolo esterno, provoca talmente tante difficoltà all’interno del nostro organismo che può essere considerato come una vera e propria malattia.

Tutti noi sappiamo che il dolore è una risposta del nostro organismo a qualcosa che ci sta creando un danno e risulta fisiologico quando evita di arrecare danni tissutali. Un classico esempio è rappresentato dal bambino che allunga la mano per toccare la fiamma, allontanandola immediatamente dopo aver percepito il dolore fisiologico che ne consegue, perchè lo aiuta ad avvistare un pericolo. Si tratta di dolore patologico, quindi non più fisiologico, quando si presenta una risposta alterata a un insulto tissutale che impedisce il soggetto di vivere una vita normale.

Sappiamo in realtà che si può configurare come acuto, nel momento di difesa dell’organismo, ma che può scomparire nel momento in cui viene riparato il danno che lo causava.

Parliamo di atto di difesa se mettiamo la mano sull’addome di un paziente affetto da peritonite e avvertiamo che è estremamente duro e contratto al tatto in quanto l’organismo tenta di difendersi, anche se non in maniera appropriata, e il dolore risulta acuto nel momento della rimozione della causa, finché non scompare.

Il dolore viene definito “offesa” quando diventa persistente, cronico, nel caso in cui si presenta tutti i giorni, tutte le ore del giorno e della notte, in ogni attimo della giornata, mentre si definisce transitorio il dolore che dura un lasso di tempo finito. In questo caso, però, non parliamo di alcun danno tissutale. Da sempre siamo stati abituati a parlare di dolore somatico, viscerale e neuropatico. In ogni caso, sia il viscerale che il sintomatico sono dovuti ai nostri nocicettori e dipende da dove si vengono stimolati, in quanto si trovano all'interno delle strutture somatiche, ossa, muscoli o all’esterno o all'interno delle viscere, chiamandolo in questo caso dolore viscerale.

Un dolore molto difficile, che conosciamo tutti, è la classica lombosciatalgia, un dolore di tipo neuropatico, quindi un’alterazione della trasmissione, e si tratta di una lesione del nervo o di un’alterata percezione della sensibilità.

Andiamo a indagare nel dettaglio su quali sono i sintomi effettivi che il paziente riferisce quando percepisce un dolore. Alcuni studiosi non vedono di buon occhio la definizione mista di dolore somatico e neuropatico. Possiamo in effetti dire che questa definizione può essere discutibile in molti casi, ma non in altri. Un esempio lampante è dato dal paziente che presenta metastasi ossee da carcinoma della prostata, in cui il dolore è di tipo somatico, trattandosi di osso, ma il dolore si riduce facendogli assumere anticonvulsionanti, e questo sottointende una presenza di un dolore di tipo misto.

Il termine “cancro” è sinonimo di paura, angoscia, sia da parte di chi ne è affetto che da chi gli è intorno, perché presuppone sofferenza, in particolar modo dolore.

Nella malattia allo stadio terminale, il dolore si presenta nel 74% dei casi, percentuale quindi seriamente elevata, mentre nel 25% dei casi non ha dolore, come si vede dalle diapositive. In particolare, nel riquadro rosso vediamo chiaramente che il dolore è percepito tra moderato e severo nell’80% dei casi.

Si capisce che il cancro quando provoca dolore, lo fa in maniera estremamente seria.

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Estratto della lezione del dott. Giuseppe CASALE

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